L’épilepsie du sujet âgé de plus de 65 ans est cinq à sept fois plus fréquente que celle du sujet jeune. Une première crise après 65 ans est une fois sur deux une crise symptomatique aiguë. Les causes de l’épilepsie qui débute chez le sujet âgé sont dominées par les affections neurovasculaires, les démences et les tumeurs cérébrales, pathologies dont l’incidence augmente avec l’âge. L’approche clinique est primordiale pour affirmer le diagnostic du caractère épileptique d’un malaise parmi de nombreux diagnostics différentiels possibles. L’interprétation des examens complémentaires (électroencéphalogramme, scanner/imagerie par résonance magnétique) doit tenir compte d’une sensibilité et d’une spécificité largement modifiées par l’âge. La prise en charge thérapeutique est guidée par la préservation de l’autonomie. Il est aujourd’hui recommandé de prescrire un médicament antiépileptique dès la première crise quand le diagnostic d’épilepsie est certain. L’approche au cas par cas doit tenir compte des comorbidités somatiques, cognitives et psychiatriques, des interactions médicamenteuses et de la tolérance globale du traitement antiépileptique. Un paragraphe spécifique est consacré au problème des crises épileptiques dans les démences. Deux avancées conceptuelles caractérisent les travaux récents : d’une part, l’épilepsie et les affections neurologiques entretiennent une relation bidirectionnelle (un accident vasculaire cérébral ou une démence favorisent le développement d’une épilepsie et l’existence d’une épilepsie favorise la survenue ultérieure d’un accident vasculaire ou d’une démence) ; d’autre part, les troubles neurovasculaires occultes (sans signes cliniques patents d’accident vasculaire) pourraient expliquer l’apparition d’une épilepsie quand aucune autre cause n’est retrouvée. Un meilleur contrôle des facteurs de risque vasculaires pourrait ainsi correspondre à un traitement préventif de l’apparition d’une épilepsie chez le sujet âgé.