1. Chez l'insuffisant rénal avant le stade de la dialyse, les troubles phosphocalciques s'installent insidieusement Ils sont dominés par l'hyperparathyroïdie qui sera diagnostiquée sur le dosage systématique annuel de la PTH intacte dès que la clairance de la créatinine devient inférieure à 60 ml/min alors même qu'il n'existe encore aucune modification de la calcémie et de la phosphorémie. Cela permettra de mettre en place des mesures préventives qui éviteront l'amincissement irréversible des corticales par résorption endostéale et la survenue plus tardive de l'ostéite fibreuse histologique puis radiologique. 2. La prévention de l'hyperparathyroïdie repose sur les deux mesures principales suivantes: - prévention de la rétention phosphorée et de l'hypocalcémie par la restriction phosphatée et protidique (de 1 lorsque la Ccr < 60 ml/min jusqu'à 0,6 g/kg/jour lorsque la Ccr < 20 ml/min) et l'administration de CaC03 (1,5 g aux repas du midi et du soir pour mieux complexer le phosphore) dès que la PTH est au-dessus de la normale; - une réplétion vitaminique D optimale par un supplément en vitamine D native ou 250H vitamine D maintenant les taux de 250HD entre 30 et 60 ng/ml (75-150 nmol/l) (ou plus généralement aux environs de la limite supérieure de la normale des taux du laboratoire); - on tachera de maintenir les taux de PTH intacte dans la fourchette optimale variable avec le degré de l'insuffisance rénale: 0,5-1; 1-2,5; 2-3 fois la limite supérieure de la normale pour des clairances de la créatinine respectivement entre 60-30, 30-10 et < 10 ml/lmin. 3. En raison de leur effet hypercalcémiant et hyperphosphorémiant, les dérivés la hydroxylés de la vitamine D ne seront régulièrement efficaces et sans danger que lorsque les complexants non calciques et non aluminiques du phosphore seront disponibles et sans effets secondaires propres. 4. La parathyroïdectomie (chirurgicale ou par injection d'alcool) devra être envisagée dès que la PTH intacte sera > 5 à 7 fois la limite supérieure de la normale au moins à trois reprises alors que coexistent une hypercalcémie (> 2,60 mmol/l) et une hyperphosphatémie (> 1,70 mmol/l) en dépit des mesures précédentes, a fortiori si coexistent des anomalies radiologiques osseuses et des calcifications des tissus mous. 5. L'ostéopathie adynamique est rare avant la dialyse en l'absence d'exposition à l'aluminium par l'eau de boisson ou les complexants du phosphore. En l'absence d'aluminium, elle sera prévenue par le maintien de la PTH dans sa zone optimale. 6. L'ostéomalacie avant dialyse est le plus souvent, en l'absence d'intoxication à l'aluminium, due à une carence en vitamine D native, à l'hypocalcémie et l'acidose. Elle est rapidement guérie par des doses physiologiques de vitamine D native ou de 250H vitamine D ramenant les taux de 250HD au-dessus de 16 ng/ml (>40 nmol/l) associées à des sels alcalins de calcium et si nécessaire du bicarbonate de sodium.