■ Principes généraux: Affirmer l'absence ou la discrétion de la gêne fonctionnelle est la première étape. Elle repose sur l'interrogatoire et, dans les cas douteux, sur une épreuve d'effort Les indications thérapeutiques diffèrent selon la lésion valvulaire ■ Dans les rétrécissements aortiques (RA): Une intervention chirurgicale ne peut s'envisager que si le RA est serré et s'il y a risque évolutif particulier. Sont des indications opératoires: - les faux asymptomatiques, détectés par les épreuves d'effort; - les réponses hémodynamiques et/ou rythmiques anormales aux tests d'effort (hypotension artérielle systolique > 10 mmHg arythmies ventriculaires sévères); - les RA avec dysfonction du ventricule gauche (fraction d'éjection < 50 %); - les RA associés à une ou à des sténoses coronaires sévères revascularisables. ■ Dans les rétrécissements mitraux (RM): Le traitement a été bouleversé par l'avènement de la commissurotomie mitrale percutanée. Celle-ci peut être proposée aux RM serrés à valves souples et sans lésions importantes de l'appareil sous valvulaire ou à lésions valvulaires plus évoluées, dans des situations à risque hémodynamique ou thromboembolique. ■ Dans l'insuffisance mitrale (IM) pure et isolée: Une intervention est licite si la régurgitation est volumineuse, évaluée par la clinique et les ultrasons et parfois l'angiographie et s'il est possible de faire une chirurgie conservatrice à faibles risques avec une forte probabilité de bons résultats éloignés. Cette décision demande que soient pris en compte: l'expérience de l'équipe chirurgicale en ce domaine, la cause de l'IM, les formes dégénératives actuellement les plus fréquentes se prêtant le mieux à un geste conservateur, le stade de la cardiopathie. Il est souhaitable d'opérer avant la survenue d'une fibrillation auriculaire, d'une forte cardiomégalie radiologique, d'une dilatation importante du ventricule gauche (diamètre télésytolique > 45 mm), d'une altération de la fraction d'éjection (< 0,60). ■ Dans l'insuffisance aortique (IA): Doivent être isolées les IA avec pathologie pariétale aortique (30 % des cas environ). Il peut s'agir d'une maladie annuloaortique ectasiante qui nécessitera, à partir d'un certain stade (diamètre aortique ≥ 50 ou 55 mm selon les auteurs), une chirurgie, ou d'une dysplasie valvulaire avec dilatation cylindrique non anévrysmale de l'aorte ascendante. L'indication opératoire est ici portée sur l'aggravation progressive de la dilatation aortique. Dans le groupe des IA à lésions valvulaires isolées, l'indication opératoire dépend du degré du retentissement ventriculaire gauche. Sont des indications chirurgicales une cardiomégalie radiologique importante (RC/T ≥ 0,58) en échographie, une forte dilatation du ventricule gauche (diamètre télédiastolique > 75 mm et télésystolique > 55 mm) une altération de la fonction systolique (FE < 0,50 ou 0,55). ■ Groupes particuliers: Il s'agit d'une part des maladies orificielles associant sténose et régurgitation pour lesquelles une chirurgie de remplacement valvulaire est ici souvent la seule possible, les indications en étant sélectives; d'autre part des polyvalvulopathies où plusieurs thérapeutiques sont possibles selon les orifices intéressés, la lésion dominante et le degré de dilatation et dysfonction des cavités cardiaques.