La trachéotomie percutanée est une technique de plus en plus souvent utilisée en service de soins intensifs. Cependant celle-ci n’est pas dénuée de risques. Nous rapportons le cas d’une patiente ayant présenté une fistule trachéo-œsophagienne mise en évidence 23 j après le geste, à la suite d’une décanulation, alors que durant celui-ci, lors de la mise en place de la canule, des difficultés importantes avaient été notées. Cette observation permet de rappeler l’importance du contrôle fibroscopique peropératoire, ainsi que la nécessité d’un apprentissage rigoureux de la technique.