Malgré le développement des techniques médicales, obstétricales ou de radiologie interventionnelle, les techniques chirurgicales doivent être connues car elles représentent parfois la solution ultime mais indispensable face à une hémorragie du post-partum immédiat (HPPI) grave.Principales techniques chirurgicalesA) Les ligatures vasculaires (ligature bilatérale des artères hypogastriques et ligatures des artères utérines éventuellement associées aux ligatures des ligaments ronds, utéro-ovariens et lombo-ovariens). Les ligatures des artères utérines sont plus simples à réaliser et ont une morbidité moindre. B) Les techniques de capitonnage utérin (points en cadre de Cho et plicature de B-Lynch) qui peuvent être associées aux ligatures artérielles. C) L’hystérectomie d’hémostase qui sera préférentiellement subtotale, cette technique étant plus simple, plus rapide et aussi efficace que l’hystérectomie totale en dehors de situations particulières (placenta praevia accreta, rupture complexe du segment inférieur, déchirure cervicale grave associée).Stratégies chirurgicalesNous ne disposons pas actuellement de travaux comparatifs entre les différentes techniques chirurgicales permettant d’affirmer qu’une méthode est supérieure à une autre. Les stratégies proposées dans cet article reposent sur des références de niveau de preuve faible (NP 4) et sur un accord professionnel obtenu au sein du groupe de travail. Les gestes doivent s’intégrer dans un protocole de service écrit mûrement réfléchi et discuté avec toute l’équipe en fonction des possibilités locales. Le traitement médical précoce est toujours entrepris d’emblée. Après échec des techniques obstétricales, le délai pour recourir à une embolisation ou à une technique chirurgicale doit être bref et ce d’autant plus que l’état hémodynamique est instable. Il en est de même pour le recours à une hystérectomie d’hémostase après échec des techniques conservatrices.Atonie simpleSi l’accouchement a lieu par césarienne, les ligatures vasculaires sont les plus appropriées en première intention. Il peut également être utile d’associer un capitonnage des parois utérines. En cas de troubles majeurs de l’hémostase, une dévascularisation maximale (les 5 étapes dustepwise) paraît être la technique la plus efficace pour tenter de maîtriser rapidement la situation et éviter l’hystérectomie d’hémostase. En cas d’échec des techniques conservatrices, une hystérectomie est indiquée. En cas d’accouchement par voie basse, il est préférable de s’orienter vers l’embolisation si celle-ci est possible, étant donné son efficacité et sa faible morbidité, même en présence de troubles de la coagulation. En cas d’échec malgré une embolisation bien conduite et éventuellement ...