Objectif de l’étudeLa revue de mortalité–morbidité est recommandée par la Haute Autorité de santé (HAS) pour la certification des établissements de santé. Les comités de retour d’expérience élargissent l’analyse aux événements précurseurs, potentiellement à risque mais n’ayant pas occasionné de complication médicale. Accaparées par leurs tâches habituelles, il n’est pas certain que les équipes hospitalières soient enclines à mettre en place une analyse systémique des événements survenus dans leur service. Il leur faut une méthode d’analyse facile à mettre en œuvre, suffisamment intuitive et ne nécessitant pas d’apprentissage laborieux pour être acceptée de tous. C’est dans cet esprit que la méthode Orion^®a été développée.MéthodeLa méthode Orion^®est fondée sur l’expérience de l’aéronautique, qui a été un précurseur dans la gestion des risques, tant l’accident d’avion est perçu comme inacceptable, bien que la mortalité liée à ces accidents soit extrêmement faible par rapport celle liée aux erreurs médicales à l’hôpital. C’est une méthode d’analyse systémique facile à apprendre mais néanmoins rigoureuse, divisée en six étapes : (i) collecter les données, (ii) reconstituer la chronologie de l’événement, (iii) identifier les écarts, (iv) identifier les facteurs contributifs et les facteurs influents, (v) proposer les actions à mettre en œuvre, (vi) rédiger le rapport d’analyse. Les facteurs contributifs et les facteurs influents constituent quatre grandes familles : domaine technique, environnement du travail, organisation et procédures, facteurs humains qui sont essentiels bien qu’ils ne soient pas toujours suffisamment considérés. L’analyse systémique est confiée à un pilote, choisi au sein du pool formé à la méthode, qui interroge toutes les catégories de personnel hospitalier concernées par l’événement.RésultatsLa méthode Orion^®est en application dans plus de 400 services hospitaliers français où elle soutient aussi bien l’analyse systémique dans les revues de morbi-mortalité que l’analyse des événements précurseurs dans les comités de retour d’expérience. Elle est utilisée, en particulier, dans 145 services de radiothérapie pour soutenir les comités de retour d’expérience.ConclusionGrâce à sa simplicité et à sa quasi-intuitivité, la méthode Orion^®est un atout pour atteindre les objectifs de l’HAS : mettre en œuvre des revues de morbi-mortalité et des comités de retour d’expérience efficaces pour améliorer la qualité des soins dans les établissements hospitaliers. En aidant les personnels hospitaliers dans leurs efforts, la méthode Orion^®est un outil essentiel contribuant à la sécurité du patient.