L’antagonisation rapide du traitement anticoagulant est indispensable pour le patient présentant une hémorragie menaçant le pronostic vital ou devant subir une chirurgie d’urgence. Le sulfate de protamine réverse l’effet anti-IIa de l’héparine non fractionnée. L’antagonisation est bien codifiée : chaque milligramme de sulfate de protamine antagonise 100 UI d’héparine. La correction du temps de thrombine (TT) après protamine témoigne de l’efficacité du traitement. L’opportunité d’une nouvelle perfusion (demi-dose) de protamine sera réévaluée par un nouveau TT 60 minutes après réversion. Concernant les HBPM, la protamine est indiquée, mais l’efficacité de la réversion dépend des activités relatives anti-IIa et anti-Xa, variables selon le type d’HBPM. En effet, la protamine réverse l’effet anti-II mais n’antagonise que partiellement l’activité anti-Xa. Les nouveaux anticoagulants (pentasaccharides, inhibiteurs directs de la thrombine ou du facteur Xa) font espérer une anticoagulation plus stable et une diminution des accidents iatrogènes. Cependant, ces résultats obtenus au cours d’études contrôlées peuvent sous-estimer l’observation en pratique clinique. Aucun antidote efficace n’est décrit à ce jour. Des études, animales et volontaires sains, suggèrent une certaine efficacité du facteur VIIa pour les pentasaccharides ou du CCP ou CCP activé sur l’inhibiteur direct du Xa (rivaroxaban) et du CCP, CCP activé ou facteur VII activé sur l’inhibiteur direct du IIa (dabigatran).