L’hyponatrémie est un enjeu de santé publique. Elle touche en effet un nombre considérable de patients dans la population générale et hospitalisée, et entraîne de lourdes conséquences cliniques en plus d’un surcoût pour la société. Sa physiopathologie met en œuvre la régulation de la soif et celle des pertes en eau libre (rénales, par l’hormone antidiurétique). La démarche diagnostique face à une hyponatrémie nécessite de s’assurer en premier lieu qu’elle s’intègre dans le cadre d’une hypo-osmolalité efficace : il faut pour cela éliminer une « fausse hyponatrémie », ou une hyponatrémie non hypotonique. L’étape suivante est clinique et consiste à évaluer le secteur extracellulaire. Lorsqu’il est augmenté, il faut évoquer une hypovolémie relative ou une insuffisance rénale avancée. Lorsqu’il est diminué, il faut évoquer toutes les causes de déshydratation extracellulaire : la natriurèse permet d’orienter vers une cause rénale ou extrarénale. Lorsqu’il est normal et que l’osmolalité urinaire est inadaptée, il faut évoquer une sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique (SIADH) après avoir éliminé une hypothyroïdie ou un hypocorticisme. Le traitement dépend de la gravité du retentissement clinique et de la rapidité d’installation : il est avant tout celui de la cause. Sur le plan thérapeutique, de la simple réhydratation extracellulaire, en passant par la restriction hydrique, les SIADH paranéoplasiques ou secondaires à l’insuffisance cardiaque bénéficient d’une nouvelle classe thérapeutique intéressante : les aquarétiques par antagonisme des récepteurs de l’hormone antidiurétique (vaptans). Leurs bénéfices à long terme restent encore à démontrer, mais il s’agit d’une avancée dans le traitement des hyponatrémies.