1. Les dérivés la hydroxylés de la vitamine D exercent un effet inhibiteur inconstant à long terme sur la sécrétion parathyroïdienne. Ils agissent en effet par 3 mécanismes dont un est antagoniste: 1) action inhibitrice directe sur le gène régulant la synthèse de la prépro-PTH; 2) action inhibitrice indirecte par élévation de la calcémie qui agit à la fois sur la synthèse et la sécrétion de PTH; 3) action stimulatrice indirecte par élévation de la phosphatémie secondaire à l'augmentation de l'absorption intestinale du phosphate. De plus les dérivés la hydroxylés de la vitamine D ont une action ostéolytique propre, qui peut venir masquer la diminution de l'ostéolyse secondaire à la diminution des taux Elevés de PTH. 2. Les dérivés la hydroxylés de la vitamine D₃ sont justifiés chez environ 30% des dialysés chroniques chaque fois qu'en dépit d'une bonne réplétion en vitamine D native et d'un contrôle optimal des calcémies (2,5±0,2 mmol/l) et des phosphatémies prédialytiques (1,4-1,7 mmol/l), les taux de PTH intacte s'élèvent au-dessus de la fourchette optimale 13 et 5 fois la limite supérieure de la normale pour respectivement l'hémodialysé et le malade en CAPD). Lorsque l'hyperphosphatémie reste au-dessus de 1,7 mmol/l il faut d'abord la contrôler en abaissant la concentration calcique du dialysat de façon à pouvoir augmenter la dose de sels alcalins de calcium donnés avec les repas comme complexant du phosphate et prévenir ainsi les hypercalcémies par induction d'un bilan calcique per-dialytique négatif. Le contrôle de la phosphatémie est en effet la condition indispensable de l'inhibition de la sécrétion de PTH par les dérivés 1α hydroxylés de la vitamine D. 3. Chez l'urémique adulte non encore dialysé et bien réplété en vitamine D la place des dérivés la hydroxylés de la vitamine D₃ est encore plus réduite en raison de l'aggravation de la rétention phosphatée car ces dérivés augmentent l'absorption intestinale du phosphate et empêchent l'utilisation du CaCO₃ comme complexant des phosphates en raison du risque d'hypercalcémie. Par contre chez l'enfant, du fait de son remodelage osseux élevé, l'association du CaCO₃ et de dérivés la hydroxylés de la vitamine D entraîne rarement des hypercalcémies et peut donc être utilisée. La résistance de l'os à l'effet de la PTH augmentant avec la sévérité de l'insuffisance rénale, les taux optimaux de PTH intacte chez l'urémique avant dialyse sont plus faibles qu'en dialyse. On a pu estimer qu'ils étaient de 0,5 à 1,5; 1 à 2 et 1,5 à 3 fois la limite supérieure de la normale pour des clairances de la créatinine respectivement supérieures à 30, comprises entre 30 et 10 et inférieures à 10 ml/min/1,73 m². 4. Il n'existe aucune étude comparative à long terme du calcitriol et du 1αOHD₃ appréciant leur efficacité dans le contrôle de l'hyperparathyroïdie de l'insuffisance rénale. Quant à la supériorité à long terme, initialement proclamée sur des hypothèses physiopathologiques, de la voie veineuse sur la voie orale, comme de l'administration intermittente par rapport à l'administration quotidienne de ces composés, aucune des études contrôlées randomisées existantes ne la démontre. L'administration orale nocturne du calcitriol diminue le risque d'hypercalcémie mais on ignore si l'inhibition de la sécrétion de PTH est alors aussi bonne. Le seul avantage de l'administration parentérale ou orale intermittente sur l'administration quotidienne orale est que son observance peut être vérifiée le jour de la dialyse.