Le traitement chirurgical peut être proposé aux patients avec anévrysme ou akinésie localisée pour traiter les tachycardies ventriculaires monomorphes rebelles au traitement médical après infarctus du myocarde. La multiplicité des tachycardies chez un même patient, la variabilité de leur mécanisme qui ne se cantonne pas nécessairement au sous-endocarde obligent à recourir à une cartographie pour guider le geste de destruction des substrats. Dans une série de 57 tachycardies ventriculaires obtenues chez 17 patients avec infarctus du myocarde, nous montrons qu'un système de cartographie informatisée qui analyse la relation épicarde/endocarde permet d'optimiser les résultats de cette chirurgie. La cartographie permet de localiser, parfois très à distance de la cicatrice, une classique réentrée sous-endocardique, d'impliquer parfois un pilier de valve mitrale dans le mécanisme d'une tachycardie sur infarctus inférieur ou latéral, de localiser la réentrée à l'épicarde ou aux couches profondes du septum. L'identification de ces mécanismes « atypiques » permet d'augmenter significativement le taux de patients sans arythmie déclenchable en postopératoire (de 50 à 87 % dans notre expérience) sans majoration de la mortalité inhérente à l'intervention. Seule approche réellement curative du fait des limites de l'ablation par cathéter, cette chirurgie doit être considérée comme complémentaire du défibrillateur implantable dans la prise en charge thérapeutique des tachycardies ventriculaires post-infarctus.