Le rôle de l'hyperphosphorémie : On ne connait pas encore comment la cellule parathyroïdienne perçoit le niveau de la phosphorémie et encore moins celui de rétention phosphorée sans hyperphosphatémie qui survient précocement au cours de l'insuffisance rénale (dès que la filtration glanérulaire (FG) diminue au-dessous de 80 à 60 ml/min). Quoi qu'il en soit, la rétention phosphorée augmente la synthèse de PTH en agissant comme l'hypocalcémie à un niveau post transcriptionnel. Une charge aiguë en phosphate peut aussi stimuler le relargage de la PTH de ses granules par une action directe independante des variations de la calcémie. Par ailleurs, l'hyperphosphorémie contribue à l'hypocalcémie en inhibant la libération du calcium osseux et en inhibant l'activité de la 250H vitamine D - 1α hydroxylase. Les taux de calcitriol: La synthèse du calcitriol s'abaisse au cours de l'insuffisance rénale dès que la FG diminue au-dessous de 60 ml/min/1.73 m² du fait non seulement de la réduction néphronique mais aussi de la rétention phosphorée intraépithéliale tubulaire alors même que la phosphorémie reste normale voire plus basse que normalement du fait de l'hyperparathyroïdie secondaire. Il en résulte une diminution de la réserve de synthèse qui aboutit ultérieurment à une diminution des taux de calcitriol. Cet abaissement peut être accélérée par la carence en vitamine D native, les taux de calcitriol étant anormalement dépendants de ceux de la 250H vitamine D chez l'insuffisant rénal. Or, cette carence en vitamine D native est plus fréquente chez ce dernier que chez les contrôles du fait de la carence calcique, du confinement et de la diminution de la synthèse cutanée. L'hypocalcitriolémie stimule la synthèse de PTH directement par un mécanisme transcriptionnel et indirectement par l'hypocalcémie qu'elle favorise en diminuant l'absorption intestinale active du calcium et la réponse de l'os a l'action hypercalcémiante de la PTH. Les récepteurs de la vitamine D: L'effet de l'hypocalcitriolémie sur la synthèse de PTH est renforcé par la diminution du nombre de récepteurs de la vitamine D en cas d'hyperplasie surtout quand celle-ci atteint un stade nodulaire. De plus, l'interaction du complexe récepteur de la vitamine D + calcitriol avec l'élément du gène de la PTH sensible à la vitamine D est altérée par les toxines urémiques ainsi que par les rétinoïdes fixés sur leur récepteur X. L'acidose métabolique: Elle stimule la sécrétion de PTH indirectement en aggravant la phosphatémie et en inhibant la 1 α hydroxylase de la 25OH vitamine D et probablement aussi directement en diminuant la sensibilité des cellules parathyroïdiennes au calcium.