L'insuffisant cardiaque est particulièrement exposé aux arythmies. Il existe en effet de très nombreux facteurs favorisant la genèse des arythmies sur ce terrain. Plusieurs techniques non invasives permettent d'obtenir une stratification du risque arythmique chez l'insuffisant cardiaque. Environ la moitié des décès sur ce terrain sont de cause rythmique. Malheureusement la plupart de ces examens qui permettent la stratification du risque ont une valeur prédictive négative élevée mais prédictive positive plus faible. Le traitement des troubles du rythme supraventriculaires, essentiellement de la fibrillation auriculaire, est complexe chez l'insuffisant cardiaque. Les antiarythmiques de classe I sont contre-indiqués. Les seuls médicaments qu'il est possible d'utiliser sont les classes II, principalement le sotalol et les classes III principalement l'amiodarone. Dans un certain nombre de cas, il faut faire appel aux techniques non pharmacologiques, que ce soit l'ablation, la stimulation ou le défibrillateur auriculaire implantable. Le traitement des troubles du rythme ventriculaire pose également des problèmes difficiles. La aussi les antiarythmiques de classe I doivent être évités. Pour le traitement des tachycardies ventriculaires non soutenues on dispose des bêtabloquants d'une part, de l'amiodarone d'autre part. La place du défibrillateur automatique implantable ventriculaire est de plus en plus importante, comme l'ont montré plusieurs grandes études contrôlées. Le défibrillateur est indiqué lorsqu'il y a eu une mort subite récupérée bien entendu, mais également en cas de tachycardie ventriculaire soutenue chez un patient en insuffisance cardiaque. De nombreux travaux sont faits actuellement pour mieux cerner l'intérêt de cette attitude thérapeutique dans des indications qui peuvent de plus en plus être considérées comme prophylactiques.