IntroductionLa systématisation topographique des voies visuelles est rigoureuse mais réserve parfois des surprises : nous présentons ici trois observations où le déficit campimétrique suggérait au départ une pathologie du nerf optique ou de la rétine, mais dans lesquelles le bilan a permis de conclure à une atteinte cérébrale bi occipitale.Matériels et MéthodesIl s’agit de trois hommes. La plainte était, dans deux cas une baisse visuelle bilatérale avec scotome central, et dans le troisième un rétrécissement bilatéral et concentrique du champ visuel. Le fond d’œil était strictement normal et l’électrophysiologie a montré des anomalies des PEV avec un ERG normal. Chez les trois patients l’IRM cérébrale a visualisé des anomalies bi occipitales. Le cas N°1 est celui d’un homme séropositif pour le VIH, la baisse visuelle est survenue quelques jours après un nouveau traitement. Le mécanisme de l’atteinte cérébrale est discuté. Le second patient est un homme de 59 ans, qui a présenté en 2002 une baisse visuelle bilatérale, progressive et une surdité droite. Les IRM retrouvent une aggravation de lésions bi occipitales compatibles avec une leuco encéphalopathie faisant suspecter un MELAS (Mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis, and stroke). Dans le cas N°3, le rétrécissement concentrique a été constaté brutalement chez un homme de 46 ans. Les images IRM sont compatibles avec le diagnostic d’accident ischémique bi occipital épargnant la zone responsable de la vision centrale.DiscussionEn dehors des scotomes centraux hémianopsiques qui sont un piège connu, il est très rare que des atteintes visuelles centrales résultent d’anomalies cérébrales occipitales bilatérales. De même les rétrécissements concentriques, uni ou bilatéraux, font essentiellement discuter une rétinopathie et, lorsque le fond d’œil est normal, une pathologie fonctionnelle. Cependant la systématisation fonctionnelle des voies visuelles et plus particulièrement du cortex visuel primaire occipital V1 rend de telles atteintes possibles. Nous reverrons ici à la lumière de ces cas cliniques la systématisation du cortex visuel.ConclusionMême si de tels tableaux sont rares, ils justifient de réaliser devant toute baisse visuelle à fond d’œil normal un bilan comprenant un champ visuel, une étude électrophysiologique de la rétine et des voies visuelles, et, en cas d’anomalie de cette dernière, une imagerie cérébrale étudiant l’ensemble des voies visuelles du nerf optique au cortex occipital.