La principale cause d’utérus cicatriciel est la césarienne (dans plus de 95 % des cas). En France, lorsqu’une tentative de voie basse est proposée aux patientes ayant un utérus cicatriciel, 75 % accouchent par voie vaginale. Le risque de rupture utérine est significativement augmenté lors d’une tentative de voie basse après césarienne par rapport à une césarienne programmée. Néanmoins, un accouchement par voie vaginale en cas d’utérus cicatriciel réduit les risques liés aux césariennes multiples, principalement liés à la morbidité maternelle du geste chirurgical à court terme et aux anomalies d’insertion placentaire à long terme. C’est pourquoi, en situation d’utérus cicatriciel, il est indispensable de faire le choix, avec l’accord de la patiente, de la solution la plus adaptée présentant le meilleur rapport bénéfices/risques en tenant compte des situations cliniques particulières, maternelles ou fœtales, pouvant influencer la décision du mode d’accouchement. La tentative de voie basse est l’option à privilégier dans la grande majorité des cas, car peu de situations cliniques justifient en elles-mêmes une césarienne programmée. Trois facteurs pronostiques majeurs sont fortement corrélés à la réussite d’une tentative de voie basse après césarienne et doivent, en l’absence de contre-indication, encourager la naissance par voie vaginale : un antécédent d’accouchement par voie vaginale ; la mise en travail spontané ; et la présence d’un col considéré comme favorable à l’entrée en salle de travail. Les deux possibilités raisonnables de déclenchement, d’indication médicale, en cas d’utérus unicicatriciel, malgré une augmentation modérée du risque de rupture utérine, sont l’utilisation d’ocytocine (col favorable) ou la méthode mécanique par ballon transcervical (col défavorable). La réalisation d’une césarienne programmée pour antécédent de césarienne reste indiquée systématiquement en cas d’antécédent de cicatrice corporéale ou d’au moins trois césariennes.