L’œdème papillaire bilatéral nécessite une prise en charge en urgence en raison du risque d’hypertension intracrânienne secondaire à une lésion cérébrale (tumeur ou thrombophlébite cérébrale) d’une part, et de neuropathie optique ischémique antérieure aiguë d’origine artéritique d’autre part. Dans le premier cas, il faut réaliser une imagerie cérébrale en urgence (imagerie par résonance magnétique [IRM] avec veinographie). Dans le second cas, la recherche d’un syndrome inflammatoire s’impose afin de mettre en place une corticothérapie intraveineuse. L’analyse du fond d’œil permet de distinguer le plus souvent le type d’œdème papillaire : œdème de stase, œdème ischémique ou œdème inflammatoire. Le recours aux examens complémentaires peut être nécessaire pour éliminer un faux œdème papillaire et éviter des investigations invasives inutiles. Les pièges les plus fréquents sont représentés par la petite taille de l’hypermétrope et les drusen de la papille. Les étiologies des œdèmes papillaires bilatéraux sont dominées par l’hypertension intracrânienne idiopathique, les neuropathies optiques ischémiques antérieures aiguës artéritiques et les papillites inflammatoires associées aux uvéites. Dans le cadre des œdèmes vasculaires, la neuropathie optique ischémique antérieure aiguë non artéritique est exceptionnellement bilatérale d’entrée, et des cas particuliers sont à connaître comme la neuropathie à l’amiodarone ou la papillopathie diabétique. Dans les causes inflammatoires, le recours à la ponction lombaire se discute au cas par cas. La syphilis est une infection en recrudescence qu’il faudra systématiquement évoquer, et les neurorétinites orientent en premier lieu vers une bartonellose.