IntroductionL’injection sous-paraneurale, sous la gaine qui entoure le nerf, se définit par une diffusion longitudinale de l’anesthésique local, le long du nerf, sur plusieurs centimètres[1]. Au niveau poplité, l’injection sous-paraneurale du nerf sciatique a permis une diminution du délai d’action[2]. L’objectif de cette étude était de tester l’hypothèse qu’une injection sous-paraneurale des 4 nerfs au niveau axillaire qui entraînerait une diminution du délai d’action comparée à une injection péri-neurale conventionnelle. Pour illustrer la diffusion, nous avons réalisé une échographie en 3-Dimensions.Matériel et méthodesAprès avis favorable du CPP (CHU Bordeaux) et consentement éclairé, tous les patients consécutifs bénéficiant d’un bloc axillaire échoguidé (ponction dans le plan, sonde 12 MHz matricielle, Logic P6 General Electric^®, aiguille nanoline 100 mm, Pajunk^®) pour chirurgie de la main étaient randomisés prospectivement en 2 groupes : injection péri-neurale circonférentielle autour de chacun des 4 nerf pour obtenir une image en cocarde au site d’injection (groupe E) ou injection en sous-paraneural pour obtenir une diffusion le long de chaque nerf sur 5 cm (groupe P). La diffusion était objectivée par la translation de la sonde en 2-D durant l’injection puis en 3-D après l’injection (Fig. 1). Par ailleurs, 20 mL de mépivacaïne, Astra Zeneca^®10 mg/mL étaient injectés, 5 mL par nerf. Le critère principal était la diminution du délai d’action (en min) ; les objectifs secondaires étaient le taux de succès, la durée de procédure (repérage + ponction), le temps total de réalisation de l’anesthésie (procédure + délai d’action), les paresthésies et ponction vasculaire, l’aspect de gonflement du nerf, la douleur et la satisfaction des patients. Pour obtenir une différence cliniquement significative de 5 min avec un risque α de 5 % et une puissance 1-β de 80 %, 40 patients par groupe étaient nécessaires. Les résultats sont exprimés en Moyenne ± SD, un testtde Student a permis de comparer les groupes,p < 0,05 était considéré comme significatif.RésultatsParmi les patients, 40 dans chaque groupe ont été inclus dans cette étude randomisée en aveugle. La diffusion circonférentielle sous-paraneurale sur 5 cm a été observée pour les 160 injections du groupe P et pour aucune de E. Le taux de succès n’était pas significativement différent (100 % vs 90 %,p = 0,115 respectivement pour P et E). Dans le groupe P, le délai d’action et le temps total d’anesthésie étaient diminués de 7 min soit 38 % et 28 % (12,1 ± 3,0 min vs 19,4 ± 5,0 min,p < 0,001 et 17,5 ± 4,0 min vs 24,4 ± 5,0 minp < 0,001 respectivement pour P et E). Il n’y avait pas de différence significative pour les autres paramètres recueillis. Aucune injection intra-neurale n’a été notée.DiscussionLa technique d’injection en sous-paraneural est possible en axillaire et semble permettre d’associer taux de succès excellent, rapidité de réalisation et délai d’action court. L’obtention d’images échographiques montrant la diffusion de l’anesthésique local non seulement autour du nerf mais en longitudinal sur 5 cm pourrait être proposée comme objectif d’injection puisqu’il semble être prédictible du succès du bloc.