Les opiacés sont utilisés depuis très longtemps pour leurs propriétés analgésiques et psychoactives. L’héroïne, d’utilisation illicite, à l’origine de nombreux décès le plus souvent accidentels par surdosage, est le plus toxique des opiacés devant la morphine, largement utilisée en analgésie, puis la codéine. Sa consommation, notamment par voie intraveineuse, a beaucoup baissé en France, diminuant ainsi les overdoses, les risques viraux et les dérives. La mise en place de programmes de substitution y a largement contribué (environ 170 000 personnes ont eu une prescription en 2010) mais repose sur des produits pharmaceutiques non dénués de toxicité. La méthadone (35 % des prescriptions) présente des concentrations thérapeutiques très proches des concentrations toxiques, ce qui nécessite une extrême vigilance en début de traitement pour éviter des surdosages mortels. La buprénorphine (Subutex^®), largement prescrite (65 %), semble la plus appropriée par son effet partiellement antagoniste limitant le risque de surdose en utilisation stricte. Elle est l’objet néanmoins d’un trafic répandu, et nombre de décès lui sont attribués, notamment lors d’utilisation par voie détournée (injection) ou d’association aux benzodiazépines et à l’alcool. Seront également abordés dans ce chapitre la morphine, la codéine, et le tramadol, principaux antalgiques de cette famille pharmacologique, actuellement prescrits en France.