Les hypersignaux de la substance blanche (HSB) sont fréquemment observés lors d’imageries par résonance magnétique (IRM) cérébrales et sont souvent mentionnés comme une leucopathie d’allure vasculaire. Bien que préoccupante pour les patients, leur présence n’indique pas nécessairement une pathologie. Cet article vise à sensibiliser les praticiens à la distinction entre les HSB isolés et ceux liés aux maladies des petites artères cérébrales (MPAC), offrant des conseils sur la prise en charge. Aucun pattern radiologique n’est spécifique, ce qui implique la nécessité d’une évaluation clinico-radiologique pour identifier les MPAC. La recherche des autres marqueurs IRM des MPAC incluant les lacunes, micro-saignements, infarctus récents lacunaires et espaces périvasculaires dilatés est donc cruciale. Si les HSB sont associés à une MPAC, il est indispensable d’identifier de quel type de MPAC il s’agit. Les MPAC sporadiques liées à l’âge et à l’hypertension artérielle (HTA) sont les plus fréquentes et imposent un contrôle strict de la tension artérielle. L’angiopathie amyloïde cérébrale (AAC) liée à des dépôts amyloïdes reste assez fréquente, notamment chez le sujet âgé, et justifie une précaution particulière avec l’utilisation des traitements antithrombotiques en raison du risque hémorragique. La discordance entre la sévérité radiologique et l’absence de facteur favorisant comme l’âge ou l’HTA, doit faire évoquer des causes génétiques ; il est indispensable de rechercher des antécédents familiaux. Enfin, dans de rares cas, les MPAC peuvent avoir une forme inflammatoire, généralement révélée par une encéphalopathie, nécessitant un traitement spécifique.

En conclusion, la découverte fortuite d’HSB lors d’une IRM est courante mais ne doit pas susciter une inquiétude excessive. Bien que souvent simplement lié au vieillissement, ce signe peut indiquer des MPAC dont la gestion nécessite une approche précise pour identifier la cause sous-jacente et orienter la prise en charge.