•Le traitement de fond de l'asthme sévère (palier 4) est constitué par l'association corticoïde inhalé à forte dose + bêta-2 stimulant à longue durée d'action. • L'omalizumab est un anticorps recombinant anti-lgE commercialisé pour le traitement de l'asthme sévère d'origine allergique avec un taux sanguin d'lgE élevé, en ajout au traitement antérieur jugé pas assez efficace. Il s'administre par voie sous-cutanée, toutes les 2 à 4 semaines. • Le dossier d'évaluation comporte de nombreux essais cliniques, mais un seul essai versus placebo, en double aveugle, d'une durée de 28 semaines, a été réalisé chez 419 patients répondant aux critères mentionnés au chapitre indication de l'autorisation de mise sur le marché. L'ajout d'omalizumab au traitement antérieur a permis d'éviter un recours aux soins en urgence tous les 2,5 ans en moyenne. Mais cet essai est de faible niveau de preuves en raison de diverses sources de biais: les 2 groupes n'étaient pas similaires lors de l'inclusion sur les antécédents d'épisodes d'exacerbation de l'asthme (plus fréquents dans le groupe omalizumab), de nombreuses analyses ont été effectuées a posteriori, peu d'événements ont été observés, le protocole a été modifié à 4 reprises, etc. • L'analyse groupée de cet essai avec 4 autres essais chez des patients un peu différents suggère que l'efficacité est de l'ordre de une consultation en urgence évitée chez un patient traité durant 3 ans environ. • Lors des essais comparatifs, les principaux effets indésirables observés ont été des réactions anaphylactiques et des réactions locales au site d'injection. L'omalizumab augmente peut-être le risque d'infections parasitaires. Des cas d'angioedèmes et d'oedèmes laryngés ont été notifiés après commercialisation. • Un risque accru éventuel de cancer sous omalizumab a été évoqué, et fait l'objet d'un suivi de cohorte après commercialisation. • Le coût du traitement par Xolair° est élevé, et peut dépasser 1 700,00? par mois. • En pratique, l'efficacité de l'omalizumab est trop incertaine au regard de ses effets indésirables, parfois graves. Mieux vaut adapter soigneusement à chaque patient les traitements déjà disponibles.