Les indications et le délai de la chirurgie à la phase aiguë d'une endocardite infectieuse demeurent des questions difficiles. Les recommandations actuelles sont fondées principalement sur des études d'observation et des opinions plus ou moins consensuelles d'experts. La chirurgie précoce se discute, quasi exclusivement, en cas d'endocardite compliquée du coeur gauche. Environ un tiers des malades sont opérés à la phase aiguë. L'apparition d'une insuffisance cardiaque sévère en rapport avec une insuffisance valvulaire constitue la principale indication à une chirurgie urgente. L'échec bactériologique vrai du traitement antibiotique est rare, mais il est à redouter avec certains micro-organismes difficiles à traiter. Les autres indications sont relatives et se discutent au cas par cas:1. l'extension paravalvulaire, donnant un large abcès, est une indication qui devient indiscutable et urgente en cas de fistulisation ou de désinsertion de prothèse ; 2. la présence de volumineuses végétations, en particulier en position mitrale et chez un patient ayant déjà subi une embolie devrait, selon les données de la littérature, faire discuter la chirurgie en tout début de traitement, car l'incidence des embolies chute très rapidement après la première semaine d'une antibiothérapie appropriée; 3. en cas d'endocardite sur prothèse, en particulier d'endocardite précoce ou causée par un Staphylococcus aureus, la dysfonction ou la désinsertion constitue une indication certaine et urgente. Une fois l'indication posée, il est inutile, voire délétère, de retarder la chirurgie quelle que soit la durée préalable de l'antibiothérapie. Un accident vasculaire ischémique ne doit pas faire récuser la chirurgie mais la faire décaler de quelques jours, quand cela est possible. En revanche, un accident cérébral hémorragique constitue a priori une contre-indication à la chirurgie pendant plusieurs semaines.