Les varices œsophagiennes sont des complications fréquentes des cirrhoses. Leur rupture entraîne une hémorragie, mortelle dans environ 20 % des cas. Divers traitements médicamenteux, endoscopiques ou de dérivation par cathétérisme veineux sont proposés en prévention des hémorragies dues aux ruptures de varices œsophagiennes. En 2011, quelle est la balance bénéfices-risques de ces traitements ? Pour répondre à cette question, nous avons réalisé une synthèse des données disponibles en utilisant la méthode habituelle de Prescrire. Le propranolol est le bêtabloquant le mieux évalué. En prévention primaire, selon une méta-analyse chez 811 patients, les bêtabloquants non cardiosélectifs réduisent le risque hémorragique par rapport au placebo en cas de varices de taille intermédiaire ou de grande taille. En prévention secondaire, les bêtabloquants ont une efficacité établie en termes de réduction de la mortalité. Environ 15 % des patients atteints de cirrhose ont une contre-indication aux bêtabloquants ou des effets indésirables trop gênants. En 2011, les autres traitements médicamenteux (notamment l'isosorbide mononîtrate) n'ont pas d'efficacité démontrée en prévention des hémorragies par rupture de varices œsophagiennes. Les ligatures endoscopiques des varices œsophagiennes semblent avoir une efficacité similaire à celle des bêtabloquants, en termes de morbimortalité, selon deux méta-analyses, l'une en prévention primaire chez environ 1 000 patients et l'autre en prévention secondaire chez environ 700 patients. Mais les ligatures entraînent plus d'effets indésirables graves, surtout des ulcères de l'œsophage, parfois hémorragiques. L'association bêtabloquant + ligatures endoscopiques a été peu évaluée en prévention primaire. En prévention secondaire, cette association semble plus efficace que les ligatures seules en termes de réduction des récidives hémorragiques, sans effet démontré sur la mortalité et au prix de davantage d'effets indésirables. La dérivation portocave mise en place par voie transjugulaire augmente le risque d'encéphalopathie. En prévention secondaire, par rapport aux traitements endoscopiques, elle diminue les récidives hémorragiques sans modifier la mortalité. En pratique, le propranolol est à privilégier en prévention primaire et secondaire des hémorragies par rupture de varices œsophagiennes en raison de sa balance bénéfices-risques, de sa praticité et de son coût. En cas d'effets indésirables ou d'état de santé ne permettant pas d'y recourir, les ligatures des varices par voie endoscopique sont la meilleure option de deuxième ligne.