• Chez les patients atteints de myélome multiple, non candidats à une greffe de cellules souches hématopoïétiques, l'association thalidomide (Thalidomide Celgène°) + melphalan (Alkeran°) + prednisone (Cortancyl° ou autre) est le traitement de référence. Le thalidomide, en monothérapie, est une option chez certains patients en rechute après première chimiothérapie. • En 2013, l'autorisation du bortézomib en sous-cutané est l'occasion de revenir, avec plus de recul, sur l'évaluation du bortézomib dans le myélome multiple. • En traitement de première ligne, le bortézomib n'a toujours pas été comparé directement au thalidomide. Les résultats finaux de l'évaluation initiale ont confirmé l'allongement d'environ 1 an de la survie par l'ajout du bortézomib à l'association melphalan + prednisone, proche de l'efficacité du thalidomide. • En traitement de deuxième ligne, les résultats finaux de l'évaluation initiale, ont montré que, par rapport à la dexaméthasone, le bortézomib a augmenté la durée médiane de survie d'environ 6 mois: 29,8 mois versus 23,7 mois. Un essai bortézomib versus thalidomide n'a pas montré de différence de survie globale: elle a été d'environ 21 mois. • Dans un essai comparatif randomisé non aveugle, l'ajout du bortézomib à l'association thalidomide + dexaméthasone (Dectancyl°) n'a pas augmenté la survie à deux ans. Le délai médian avant aggravation de la maladie a été augmenté d'environ 6 mois, mais avec plus de neuropathies périphériques graves, d'infections graves et de thrombopénies graves. • Dans un essai randomisé, le bortézomib a paru aussi efficace en sous-cutané qu'en intraveineux. Par voie sous-cutanée, il a semblé moins toxique: 57 % versus 71 % d'effets indésirables graves en intraveineux. • Le bortézomib est neurotoxique avec des cas de leucoencéphalite postérieure réversible et plusieurs dizaines de cas de neuropathie optique. Dans l'essai comparatif, il y a eu un surcroît de troubles neurologiques et d'infections graves avec le bortézomib et un surcroît de thromboses veineuses et d'accidents vasculaires cérébraux avec le thalidomide. Le risque d'interactions d'ordre pharmacocinétique est plus élevé avec le bortézomib qu'avec le thalidomide. • En pratique, fin 2013, l'association thalidomide + melphalan + prednisone est le traitement de référence pour le traitement du myélome multiple quand la greffe de cellules souches hématopoïétiques n'est pas réalisable. Le bortézomib, de préférence par voie sous-cutanée, est une option chez les patients en échec du thalidomide.