Les particules LDL constituent la forme prédominante de transport du cholestérol vers les tissus et la relation entre un taux plasmatique élevé de LDL et un risque accru de maladie coronaire est établie. Cependant, l'aspect qualitatif des particules joue également un rôle important: une hétérogénéité structurale au sein des particules LDL est reconnue depuis des années. De multiples sous-fractions de LDL ont été caractérisées dans plusieurs populations de sujets normo- et hyperlipidémiques, à l'aide de différentes techniques analytiques fondées sur la densité hydratée et la taille des particules. Certaines de ces sous-fractions sont liées à un haut potentiel athérogène, c'est le cas des particules les plus petites et les plus denses définissant le phénotype B. Les études épidémiologiques ont montré de façon concordante une association de ce phénotype B avec un risque élevé de maladie coronaire, sur des critères cliniques et angiographiques de la maladie. Cependant, ces études ne permettent pas d'établir un lien de causalité. En outre, la distribution des sous-classes de LDL n'est pas un facteur prédictif indépendant de maladie coronaire agrès ajustement pour les triglycérides plasmatiques. Ainsi, les petites LDL denses apparaissent comme le marqueur qualitatif d'une constellation d'anomalies athérogènes des lipoprotéines plasmatiques, comme l'augmentation des triglycérides, de l'apoprotéine B et une diminution du HDL2 cholestérol et de l'apoprotéine A1. Les mécanismes sous-jacents déterminant cette association ne sont pas encore établis, mais il est possible que les petites LDL denses soient per se athérogènes. Des arguments solides renforcent d'ores et déjà certaines hypothèses pathogéniques: les LDL denses ont une affinité diminuée pour le récepteur des LDL, sont plus sensibles aux agressions oxydatives, et leurs interactions avec divers composants de la paroi artérielle sont altérées. De plus, certains auteurs ont montré que certains hypolipidémiants, comme les fibrates, pourraient corriger le profil plasmatique des LDL par le biais d'une réduction préférentielle des sous-fractions denses les plus athérogènes.